關(guān)于平城區(qū)2024年第一批定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違約違規(guī)典型案例的通報(bào)

打擊欺詐騙保，維護(hù)基金安全是醫(yī)療保障部門的首要職責(zé)，公開曝光醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)典型案例是嚴(yán)打擊、強(qiáng)震懾的重要內(nèi)容，為加大醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為整治力度，持續(xù)保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，現(xiàn)對我轄區(qū)查處的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)典型違規(guī)案例通報(bào)如下：

1、2023年8月，平城區(qū)醫(yī)療保障局在檢查過程中發(fā)現(xiàn)大同市昌盛大藥房有限責(zé)任公司涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保基金，存在將醫(yī)保基金不予支付的中藥飲片上傳至醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算等違規(guī)行為，依據(jù)《大同市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》有關(guān)規(guī)定，平城區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心處理結(jié)果如下：1、中止協(xié)議三個(gè)月；2、追回違規(guī)費(fèi)用：本金1981．04元、違約金5943．12元，共計(jì)7924．16元。目前違規(guī)基金已全部追回。

2、2023年8月，平城區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心在檢查過程中發(fā)現(xiàn)大同市凱悅大藥房有限責(zé)任公司北馨店涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保基金，存在對應(yīng)錯(cuò)誤等違規(guī)行為，依據(jù)《大同市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》有關(guān)規(guī)定，平城區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心處理結(jié)果如下：1、中止協(xié)議三個(gè)月；2、追回違規(guī)費(fèi)用：本金602元、違約金1806元，共計(jì)2408元。目前違規(guī)基金已全部追回。

3、2023年9月，平城區(qū)醫(yī)療保障局在檢查過程中發(fā)現(xiàn)，大同市仲景大藥房有限責(zé)任公司森然堂店涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保基金，存在無處方向參保人銷售處方藥等違規(guī)行為，依據(jù)《大同市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》有關(guān)規(guī)定，平城區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心處理結(jié)果如下：1、中止協(xié)議三個(gè)月；2、追回違規(guī)費(fèi)用：本金1040元、違約金3120元，共計(jì)4160元。目前違規(guī)基金已全部追回。

4、2023年10月，平城區(qū)醫(yī)療保障局在檢查過程中發(fā)現(xiàn)大同市長安大藥房涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保基金，存在無處方向參保人銷售處方藥及擺放生活用品等違規(guī)行為，依據(jù)《大同市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》有關(guān)規(guī)定，平城區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心處理結(jié)果如下：1、中止協(xié)議三個(gè)月；2、追回違規(guī)費(fèi)用：本金1135元、違約金3405元，共計(jì)4540元。目前違規(guī)基金已全部追回。

5、2023年10月，平城區(qū)醫(yī)療保障局在檢查過程中發(fā)現(xiàn)大同市德壽康大藥房有限責(zé)任公司涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保基金，存在無處方向參保人銷售處方藥等違規(guī)行為，依據(jù)《大同市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》有關(guān)規(guī)定，平城區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心處理結(jié)果如下：1、中止協(xié)議三個(gè)月；2、追回違規(guī)費(fèi)用：本金1296元、違約金3888元，共計(jì)5184元。目前違規(guī)基金已全部追回。

6、2023年10月，平城區(qū)醫(yī)療保障局在檢查過程中發(fā)現(xiàn)大同市平城區(qū)隆仁堂大藥房涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保基金，存在無處方向參保人銷售處方藥等違規(guī)行為，依據(jù)《大同市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》有關(guān)規(guī)定，平城區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心處理結(jié)果如下：1、中止協(xié)議三個(gè)月；2、追回違規(guī)費(fèi)用：本金300元、違約金900元，共計(jì)1200元。目前違規(guī)基金已全部追回。

7、2023年10月，平城區(qū)醫(yī)療保障局在檢查過程中發(fā)現(xiàn)大同市健達(dá)大藥房有限公司涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保基金，存在無處方向參保人銷售處方藥及擺放生活用品等違規(guī)行為，依據(jù)《大同市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》有關(guān)規(guī)定，平城區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心處理結(jié)果如下：1、中止協(xié)議三個(gè)月；2、追回違規(guī)費(fèi)用：本金648元、違約金1944元，共計(jì)2592元。目前違規(guī)基金已全部追回。

8、2023年9月，平城區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心在醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)中發(fā)現(xiàn)，大同市華佗醫(yī)藥云中路大藥房有限公司涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保基金。經(jīng)核查，該藥房存在超限用藥等違規(guī)行為，依據(jù)《大同市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》有關(guān)規(guī)定，平城區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心處理結(jié)果如下：追回違規(guī)費(fèi)用：本金48．8元、違約金97．6元，共計(jì)146．4元。目前違規(guī)基金已全部追回。

9、2023年9月，平城區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心在智能監(jiān)控系統(tǒng)中發(fā)現(xiàn)，大同市華佗醫(yī)藥親水灣龍園大藥房有限公司涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保基金。經(jīng)核查，該藥房存在超限用藥等違規(guī)行為，依據(jù)《大同市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》有關(guān)規(guī)定，平城區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心處理結(jié)果如下：追回違規(guī)費(fèi)用：本金337．5元、違約金675元，共計(jì)1012．5元。目前違規(guī)基金已全部追回。目前違規(guī)基金已全部追回。

10、2023年9月，平城區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心在醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)中發(fā)現(xiàn)大同德醫(yī)堂綠地大藥房有限公司涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保基金。經(jīng)核查，存在超限用藥等違規(guī)行為，依據(jù)《大同市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》有關(guān)規(guī)定，平城區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心處理結(jié)果如下：追回違規(guī)費(fèi)用：本金69．2元、違約金138．4元，共計(jì)207．6元。目前違規(guī)基金已全部追回。

11、2023年10月，平城區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心在醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)中發(fā)現(xiàn)大同德醫(yī)堂曉東大藥房有限公司涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保基金。經(jīng)核查，該藥房存在超限用藥等違規(guī)行為，依據(jù)《大同市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》有關(guān)規(guī)定，平城區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心處理結(jié)果如下：追回違規(guī)費(fèi)用：本金135．8元、違約金271．6元，共計(jì)407．4元。目前違規(guī)基金已全部追回。

12、2023年9月，平城區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心在醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)中發(fā)現(xiàn)大同市平城區(qū)吳東林口腔診所涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保基金。經(jīng)核查，該門診存在串換項(xiàng)目等違規(guī)行為，依據(jù)《大同市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》有關(guān)規(guī)定，平城區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心處理結(jié)果如下：追回違規(guī)費(fèi)用：本金246元、違約金492元，共計(jì)738元。目前違規(guī)基金已全部追回。

13、2023年6月，平城區(qū)醫(yī)療保障局在檢查過程中發(fā)現(xiàn)平城區(qū)王福國個(gè)體診所涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保基金，存在未按協(xié)議要求落實(shí)管理措施造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失等違規(guī)行為，依據(jù)《大同市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》有關(guān)規(guī)定，平城區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心處理結(jié)果如下：追回違規(guī)費(fèi)用：本金480元、違約金1440元，共計(jì)1920元。目前違規(guī)基金已全部追回。

14、2023年6月，平城區(qū)醫(yī)療保障局在檢查過程中發(fā)現(xiàn)大同市平城區(qū)云紅內(nèi)科診所涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保基金，存在未按協(xié)議要求落實(shí)管理措施造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失等違規(guī)行為，依據(jù)《大同市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》有關(guān)規(guī)定，平城區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心處理結(jié)果如下：1、暫停撥付三個(gè)月；2、追回違規(guī)費(fèi)用：本金525元、違約金1575元，共計(jì)2100元。目前違規(guī)基金已全部追回。

15、2023年6月，平城區(qū)醫(yī)療保障局在檢查過程中發(fā)現(xiàn)大同市平城區(qū)馬武林內(nèi)科診所涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保基金，存在超限制范圍及超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等違規(guī)行為，依據(jù)《大同市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》有關(guān)規(guī)定，平城區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心處理結(jié)果如下：追回違規(guī)費(fèi)用：本金344元、違約金1032元，共計(jì)1376元。目前違規(guī)基金已全部追回。

16、2023年5月，平城區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心在檢查過程中發(fā)現(xiàn)大同市長生堂中醫(yī)門診部有限公司涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保基金，存在將醫(yī)保基金不予支付的中藥飲片上傳至醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算等違規(guī)行為，依據(jù)《大同市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》有關(guān)規(guī)定，平城區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心處理結(jié)果如下：1、暫停撥付三個(gè)月；2、追回違規(guī)費(fèi)用：本金482．4元、違約金1447．2元，共計(jì)1929．6元。目前違規(guī)基金已全部追回。

17、2023年5月，平城區(qū)醫(yī)療保障局在檢查過程中發(fā)現(xiàn)大同市平城區(qū)閆斌內(nèi)科診所涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保基金，存在未按規(guī)定裝訂、保管銷貨單據(jù)存根及對應(yīng)錯(cuò)誤等違規(guī)行為，依據(jù)《大同市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》有關(guān)規(guī)定，平城區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心處理結(jié)果如下：1、限期整改；2、追回違規(guī)費(fèi)用：本金1047元、違約金3141元，共計(jì)4188元。目前違規(guī)基金已全部追回。

18、2023年5月，平城區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心在檢查過程中發(fā)現(xiàn)大同市平城區(qū)謝志宏內(nèi)科診所涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保基金，存在未按規(guī)定裝訂、保管銷貨單據(jù)存根及超限制范圍等違規(guī)行為，依據(jù)《大同市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》有關(guān)規(guī)定，平城區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心處理結(jié)果如下：1、限期整改；2、追回違規(guī)費(fèi)用：本金1020元、違約金3060元，共計(jì)4080元。目前違規(guī)基金已全部追回。

19、2023年5月，平城區(qū)醫(yī)療保障局在檢查過程中發(fā)現(xiàn)大同市南郊區(qū)劉美容婦科診所涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保基金，存在超標(biāo)準(zhǔn)收取費(fèi)用等違規(guī)行為，依據(jù)《大同市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》有關(guān)規(guī)定，平城區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心處理結(jié)果如下：追回違規(guī)費(fèi)用：本金450元、違約金1350元，共計(jì)1800元。目前違規(guī)基金已全部追回。

20、2023年5月，平城區(qū)醫(yī)療保障局在檢查過程中發(fā)現(xiàn)大同市平城區(qū)門瑞祥口腔診所涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保基金，存在超出《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》準(zhǔn)許范圍等違規(guī)行為，依據(jù)《大同市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》有關(guān)規(guī)定，平城區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心處理結(jié)果如下：1、暫停撥付三個(gè)月；2、追回違規(guī)費(fèi)用：本金150元、違約金450元，共計(jì)600元。目前違規(guī)基金已全部追回。

21、2023年5月，平城區(qū)醫(yī)療保障局在檢查過程中發(fā)現(xiàn)張馳駿口腔診所涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保基金，存在超出《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》準(zhǔn)許范圍等違規(guī)行為，依據(jù)《大同市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》有關(guān)規(guī)定，平城區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心處理結(jié)果如下：1、暫停撥付三個(gè)月；2、追回違規(guī)費(fèi)用：本金280元、違約金840元，共計(jì)1120元。目前違規(guī)基金已全部追回。

22、2023年5月，平城區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心在檢查過程中發(fā)現(xiàn)大同市平城區(qū)劉小龍口腔診所涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保基金，存在超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等違規(guī)行為，依據(jù)《大同市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》有關(guān)規(guī)定，平城區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心處理結(jié)果如下：追回違規(guī)費(fèi)用：本金533元、違約金1599元，共計(jì)2132元。目前違規(guī)基金已全部追回。

23、2023年5月，平城區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心在檢查過程中發(fā)現(xiàn)平城區(qū)郭俊成口腔診所涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保基金，存在目錄對應(yīng)錯(cuò)誤等違規(guī)行為，依據(jù)《大同市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》有關(guān)規(guī)定，平城區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心處理結(jié)果如下：追回違規(guī)費(fèi)用：本金292元、違約金876元，共計(jì)1168元。目前違規(guī)基金已全部追回。

24、2023年5月，平城區(qū)醫(yī)療保障局在檢查過程中發(fā)現(xiàn)歐樂口腔門診部涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保基金，存在超標(biāo)準(zhǔn)收取費(fèi)用等違規(guī)行為，依據(jù)《大同市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》有關(guān)規(guī)定，平城區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心處理結(jié)果如下：追回違規(guī)費(fèi)用：本金836元、違約金2508元，共計(jì)3344元。目前違規(guī)基金已全部追回。

25、2023年10月，平城區(qū)醫(yī)療保障局在檢查過程中發(fā)現(xiàn)大同市天佑中醫(yī)醫(yī)院涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保基金，存在超標(biāo)準(zhǔn)收取費(fèi)用、過度檢查等違規(guī)行為，依據(jù)《大同市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》有關(guān)規(guī)定，平城區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心處理結(jié)果如下：追回違規(guī)費(fèi)用：本金5240．41元、違約金16261．23元，共計(jì)21681．64元。目前違規(guī)基金已全部追回。

26、2023年12月，平城區(qū)醫(yī)療保障局在檢查過程中發(fā)現(xiàn)大同和平醫(yī)院有限公司涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保基金，存在重復(fù)收取費(fèi)用、超標(biāo)準(zhǔn)收取費(fèi)用等違規(guī)行為，依據(jù)《大同市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》有關(guān)規(guī)定，平城區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心處理結(jié)果如下：追回違規(guī)費(fèi)用：本金2037元、違約金6111元，共計(jì)8148元。目前違規(guī)基金已全部追回。

27、2023年12月，平城區(qū)醫(yī)療保障局在檢查過程中發(fā)現(xiàn)大同同康醫(yī)院涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保基金，存在過度診療、超標(biāo)準(zhǔn)收取費(fèi)用等違規(guī)行為，依據(jù)《大同市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》有關(guān)規(guī)定，平城區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心處理結(jié)果如下：追回違規(guī)費(fèi)用：本金1003．8元、違約金2007．6元，共計(jì)3011．4元。目前違規(guī)基金已全部追回。

28、2023年12月，平城區(qū)醫(yī)療保障局在檢查過程中發(fā)現(xiàn)大同市中北醫(yī)院涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保基金，存在過度診療、超標(biāo)準(zhǔn)收取費(fèi)用等違規(guī)行為，依據(jù)《大同市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》有關(guān)規(guī)定，平城區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心處理結(jié)果如下：追回違規(guī)費(fèi)用：本金943元、違約金1886元，共計(jì)2829元。目前違規(guī)基金已全部追回。

大同市平城區(qū)醫(yī)療保障局

2024年7月10日