關于平城區2024年第一批定點醫藥機構違約違規典型案例的通報

打擊欺詐騙保，維護基金安全是醫療保障部門的首要職責，公開曝光醫保領域違法違規典型案例是嚴打擊、強震懾的重要內容，為加大醫保領域違法違規行為整治力度，持續保持打擊欺詐騙保高壓態勢，現對我轄區查處的定點醫藥機構典型違規案例通報如下：

1、2023年8月，平城區醫療保障局在檢查過程中發現大同市昌盛大藥房有限責任公司涉嫌違規使用醫保基金，存在將醫保基金不予支付的中藥飲片上傳至醫保費用結算等違規行為，依據《大同市醫療保險定點零售藥店服務協議》有關規定，平城區醫療保險服務中心處理結果如下：1、中止協議三個月；2、追回違規費用：本金1981．04元、違約金5943．12元，共計7924．16元。目前違規基金已全部追回。

2、2023年8月，平城區醫療保險服務中心在檢查過程中發現大同市凱悅大藥房有限責任公司北馨店涉嫌違規使用醫保基金，存在對應錯誤等違規行為，依據《大同市醫療保險定點零售藥店服務協議》有關規定，平城區醫療保險服務中心處理結果如下：1、中止協議三個月；2、追回違規費用：本金602元、違約金1806元，共計2408元。目前違規基金已全部追回。

3、2023年9月，平城區醫療保障局在檢查過程中發現，大同市仲景大藥房有限責任公司森然堂店涉嫌違規使用醫保基金，存在無處方向參保人銷售處方藥等違規行為，依據《大同市醫療保險定點零售藥店服務協議》有關規定，平城區醫療保險服務中心處理結果如下：1、中止協議三個月；2、追回違規費用：本金1040元、違約金3120元，共計4160元。目前違規基金已全部追回。

4、2023年10月，平城區醫療保障局在檢查過程中發現大同市長安大藥房涉嫌違規使用醫保基金，存在無處方向參保人銷售處方藥及擺放生活用品等違規行為，依據《大同市醫療保險定點零售藥店服務協議》有關規定，平城區醫療保險服務中心處理結果如下：1、中止協議三個月；2、追回違規費用：本金1135元、違約金3405元，共計4540元。目前違規基金已全部追回。

5、2023年10月，平城區醫療保障局在檢查過程中發現大同市德壽康大藥房有限責任公司涉嫌違規使用醫保基金，存在無處方向參保人銷售處方藥等違規行為，依據《大同市醫療保險定點零售藥店服務協議》有關規定，平城區醫療保險服務中心處理結果如下：1、中止協議三個月；2、追回違規費用：本金1296元、違約金3888元，共計5184元。目前違規基金已全部追回。

6、2023年10月，平城區醫療保障局在檢查過程中發現大同市平城區隆仁堂大藥房涉嫌違規使用醫保基金，存在無處方向參保人銷售處方藥等違規行為，依據《大同市醫療保險定點零售藥店服務協議》有關規定，平城區醫療保險服務中心處理結果如下：1、中止協議三個月；2、追回違規費用：本金300元、違約金900元，共計1200元。目前違規基金已全部追回。

7、2023年10月，平城區醫療保障局在檢查過程中發現大同市健達大藥房有限公司涉嫌違規使用醫保基金，存在無處方向參保人銷售處方藥及擺放生活用品等違規行為，依據《大同市醫療保險定點零售藥店服務協議》有關規定，平城區醫療保險服務中心處理結果如下：1、中止協議三個月；2、追回違規費用：本金648元、違約金1944元，共計2592元。目前違規基金已全部追回。

8、2023年9月，平城區醫療保險服務中心在醫保智能監控系統中發現，大同市華佗醫藥云中路大藥房有限公司涉嫌違規使用醫保基金。經核查，該藥房存在超限用藥等違規行為，依據《大同市醫療保險定點零售藥店服務協議》有關規定，平城區醫療保險服務中心處理結果如下：追回違規費用：本金48．8元、違約金97．6元，共計146．4元。目前違規基金已全部追回。

9、2023年9月，平城區醫療保險服務中心在智能監控系統中發現，大同市華佗醫藥親水灣龍園大藥房有限公司涉嫌違規使用醫保基金。經核查，該藥房存在超限用藥等違規行為，依據《大同市基本醫療保險定點零售藥店服務協議》有關規定，平城區醫療保險服務中心處理結果如下：追回違規費用：本金337．5元、違約金675元，共計1012．5元。目前違規基金已全部追回。目前違規基金已全部追回。

10、2023年9月，平城區醫療保險服務中心在醫保智能監控系統中發現大同德醫堂綠地大藥房有限公司涉嫌違規使用醫保基金。經核查，存在超限用藥等違規行為，依據《大同市醫療保險定點零售藥店服務協議》有關規定，平城區醫療保險服務中心處理結果如下：追回違規費用：本金69．2元、違約金138．4元，共計207．6元。目前違規基金已全部追回。

11、2023年10月，平城區醫療保險服務中心在醫保智能監控系統中發現大同德醫堂曉東大藥房有限公司涉嫌違規使用醫保基金。經核查，該藥房存在超限用藥等違規行為，依據《大同市醫療保險定點零售藥店服務協議》有關規定，平城區醫療保險服務中心處理結果如下：追回違規費用：本金135．8元、違約金271．6元，共計407．4元。目前違規基金已全部追回。

12、2023年9月，平城區醫療保險服務中心在醫保智能監控系統中發現大同市平城區吳東林口腔診所涉嫌違規使用醫保基金。經核查，該門診存在串換項目等違規行為，依據《大同市醫療保險定點醫療機構服務協議》有關規定，平城區醫療保險服務中心處理結果如下：追回違規費用：本金246元、違約金492元，共計738元。目前違規基金已全部追回。

13、2023年6月，平城區醫療保障局在檢查過程中發現平城區王福國個體診所涉嫌違規使用醫保基金，存在未按協議要求落實管理措施造成醫療保險基金損失等違規行為，依據《大同市醫療保險定點醫療機構服務協議》有關規定，平城區醫療保險服務中心處理結果如下：追回違規費用：本金480元、違約金1440元，共計1920元。目前違規基金已全部追回。

14、2023年6月，平城區醫療保障局在檢查過程中發現大同市平城區云紅內科診所涉嫌違規使用醫保基金，存在未按協議要求落實管理措施造成醫療保險基金損失等違規行為，依據《大同市醫療保險定點醫療機構服務協議》有關規定，平城區醫療保險服務中心處理結果如下：1、暫停撥付三個月；2、追回違規費用：本金525元、違約金1575元，共計2100元。目前違規基金已全部追回。

15、2023年6月，平城區醫療保障局在檢查過程中發現大同市平城區馬武林內科診所涉嫌違規使用醫保基金，存在超限制范圍及超標準收費等違規行為，依據《大同市醫療保險定點醫療機構服務協議》有關規定，平城區醫療保險服務中心處理結果如下：追回違規費用：本金344元、違約金1032元，共計1376元。目前違規基金已全部追回。

16、2023年5月，平城區醫療保險服務中心在檢查過程中發現大同市長生堂中醫門診部有限公司涉嫌違規使用醫保基金，存在將醫保基金不予支付的中藥飲片上傳至醫保費用結算等違規行為，依據《大同市醫療保險定點醫療機構服務協議》有關規定，平城區醫療保險服務中心處理結果如下：1、暫停撥付三個月；2、追回違規費用：本金482．4元、違約金1447．2元，共計1929．6元。目前違規基金已全部追回。

17、2023年5月，平城區醫療保障局在檢查過程中發現大同市平城區閆斌內科診所涉嫌違規使用醫保基金，存在未按規定裝訂、保管銷貨單據存根及對應錯誤等違規行為，依據《大同市醫療保險定點醫療機構服務協議》有關規定，平城區醫療保險服務中心處理結果如下：1、限期整改；2、追回違規費用：本金1047元、違約金3141元，共計4188元。目前違規基金已全部追回。

18、2023年5月，平城區醫療保險服務中心在檢查過程中發現大同市平城區謝志宏內科診所涉嫌違規使用醫保基金，存在未按規定裝訂、保管銷貨單據存根及超限制范圍等違規行為，依據《大同市醫療保險定點醫療機構服務協議》有關規定，平城區醫療保險服務中心處理結果如下：1、限期整改；2、追回違規費用：本金1020元、違約金3060元，共計4080元。目前違規基金已全部追回。

19、2023年5月，平城區醫療保障局在檢查過程中發現大同市南郊區劉美容婦科診所涉嫌違規使用醫保基金，存在超標準收取費用等違規行為，依據《大同市醫療保險定點醫療機構服務協議》有關規定，平城區醫療保險服務中心處理結果如下：追回違規費用：本金450元、違約金1350元，共計1800元。目前違規基金已全部追回。

20、2023年5月，平城區醫療保障局在檢查過程中發現大同市平城區門瑞祥口腔診所涉嫌違規使用醫保基金，存在超出《醫療機構執業許可證》準許范圍等違規行為，依據《大同市醫療保險定點醫療機構服務協議》有關規定，平城區醫療保險服務中心處理結果如下：1、暫停撥付三個月；2、追回違規費用：本金150元、違約金450元，共計600元。目前違規基金已全部追回。

21、2023年5月，平城區醫療保障局在檢查過程中發現張馳駿口腔診所涉嫌違規使用醫保基金，存在超出《醫療機構執業許可證》準許范圍等違規行為，依據《大同市醫療保險定點醫療機構服務協議》有關規定，平城區醫療保險服務中心處理結果如下：1、暫停撥付三個月；2、追回違規費用：本金280元、違約金840元，共計1120元。目前違規基金已全部追回。

22、2023年5月，平城區醫療保險服務中心在檢查過程中發現大同市平城區劉小龍口腔診所涉嫌違規使用醫保基金，存在超標準收費等違規行為，依據《大同市醫療保險定點醫療機構服務協議》有關規定，平城區醫療保險服務中心處理結果如下：追回違規費用：本金533元、違約金1599元，共計2132元。目前違規基金已全部追回。

23、2023年5月，平城區醫療保險服務中心在檢查過程中發現平城區郭俊成口腔診所涉嫌違規使用醫保基金，存在目錄對應錯誤等違規行為，依據《大同市醫療保險定點醫療機構服務協議》有關規定，平城區醫療保險服務中心處理結果如下：追回違規費用：本金292元、違約金876元，共計1168元。目前違規基金已全部追回。

24、2023年5月，平城區醫療保障局在檢查過程中發現歐樂口腔門診部涉嫌違規使用醫保基金，存在超標準收取費用等違規行為，依據《大同市醫療保險定點醫療機構服務協議》有關規定，平城區醫療保險服務中心處理結果如下：追回違規費用：本金836元、違約金2508元，共計3344元。目前違規基金已全部追回。

25、2023年10月，平城區醫療保障局在檢查過程中發現大同市天佑中醫醫院涉嫌違規使用醫保基金，存在超標準收取費用、過度檢查等違規行為，依據《大同市醫療保險定點醫療機構服務協議》有關規定，平城區醫療保險服務中心處理結果如下：追回違規費用：本金5240．41元、違約金16261．23元，共計21681．64元。目前違規基金已全部追回。

26、2023年12月，平城區醫療保障局在檢查過程中發現大同和平醫院有限公司涉嫌違規使用醫保基金，存在重復收取費用、超標準收取費用等違規行為，依據《大同市醫療保險定點醫療機構服務協議》有關規定，平城區醫療保險服務中心處理結果如下：追回違規費用：本金2037元、違約金6111元，共計8148元。目前違規基金已全部追回。

27、2023年12月，平城區醫療保障局在檢查過程中發現大同同康醫院涉嫌違規使用醫保基金，存在過度診療、超標準收取費用等違規行為，依據《大同市醫療保險定點醫療機構服務協議》有關規定，平城區醫療保險服務中心處理結果如下：追回違規費用：本金1003．8元、違約金2007．6元，共計3011．4元。目前違規基金已全部追回。

28、2023年12月，平城區醫療保障局在檢查過程中發現大同市中北醫院涉嫌違規使用醫保基金，存在過度診療、超標準收取費用等違規行為，依據《大同市醫療保險定點醫療機構服務協議》有關規定，平城區醫療保險服務中心處理結果如下：追回違規費用：本金943元、違約金1886元，共計2829元。目前違規基金已全部追回。

大同市平城區醫療保障局

2024年7月10日